Oleśnica, dnia 02.10.2012 r.
REGULAMIN
KONKURSU OFERT
na świadczenia zdrowotne w zakresie:
Ambulatoryjnej Specjalistycznej Opieki Zdrowotnej (AOS), leczenia stomatologicznego (STM), leczenia psychiatrycznego i leczenia uzależnień (PSY), podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i badań laboratoryjnych w latach 2012 - 2015
w
Samodzielnym Zespole Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej
w Oleśnicy z siedzibą: 56 – 400 Oleśnica, ul. M. Reja 10
Podstawa prawna:
1. art. 26 i art. 27 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej: Dz. U. nr 112,
poz. 654 z dnia 01 czerwca 2011 roku.
2. art. 27, art. 26a i art. 27 ustawy z dnia 14 czerwca 2012 roku o zmianie ustawy o działalności
leczniczej oraz niektórych innych ustaw: Dz. U. z dnia 29 czerwca 2012 roku, poz. 742.
3. art. 140, art. 146 ust.1, art.147 - 150, art. 151 ust.1, 2 - 3 i 4 – 6, art. 152, art. 153 i art. 154 ust. 1
i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych (Dz. U. z 2008 roku, nr 164, poz.1027 z późniejszymi zmianami).
§ 1
Wstęp:
1. Dyrektor Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej w Oleśnicy, zwanym dalej „udzielającym zamówienie”, może udzielić zamówienia na udzielanie w określonym zakresie świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „zamówieniem”, podmiotowi wykonującemu działalność leczniczą lub osobie legitymującej się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny zwanym dalej „przyjmującym zamówienie”.
2. Do opisu przedmiotu zamówienia stosuje się nazwy i kody określone we Wspólnym Słowniku Zamówień określonym w rozporządzeniu nr 2195/2002 z dnia 5 stycznia 2002 roku (Dz. Urz. WE L 340 z dnia 16 grudnia 2002 roku, str. 1 i następne z późniejszymi zmianami).
3. Udzielenie zamówienia następuje w trybie konkursu ofert.
4. Do udzielenia zamówienia nie stosuje się przepisów o zamówieniach publicznych.
§ 2
Dyrektor:
Dyrektor SZPZOZ w Oleśnicy:
1) określa:
a) przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie i rodzaju poradni,
b) kryteria oceny ofert,
c) warunki wymagane od oferentów,
2) powołuje komisję konkursową, zwana dalej „komisją”.
§ 3
Komisja konkursowa:
1. Konkurs ofert przeprowadza komisja konkursowa (dalej: komisja) w składzie:
1) mgr Mariola Aiyegbusi - przewodniczący komisji,
2) mgr Elżbieta Pruszczyńska - członek komisji,
3) mgr Małgorzata Skarżyńska - członek komisji,
4) Małgorzata Gmur - członek komisji,
5) mgr Agnieszka Dubanowicz - członek Komisji.
2. W przypadku przeprowadzania konkursu ofert na kilka zakresów świadczeń opieki zdrowotnej (ambulatoryjna specjalistyczna opieka zdrowotna, leczenie psychiatryczne i leczenie uzależnień, podstawowa opieka zdrowotna, leczenie stomatologiczne i badania laboratoryjne) jednocześnie, dyrektor może powołać kilka komisji konkursowych.
3. Komisja rozwiązuje się z chwilą ogłoszenia o rozstrzygnięciu konkursu ofert.
§ 4
Wyłączenie z prac w komisji:
1. Członek komisji podlega wyłączeniu od udziału w komisji, gdy oferentem jest:
1) jego małżonek oraz krewny i powinowaty do drugiego stopnia,
2) osoba związana z nim z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli,
3) osoba pozostająca wobec niego w stosunku nadrzędności służbowej,
4) osoba, której małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia albo osoba związana z nią z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli pozostaje wobec niego w stosunku nadrzędności służbowej.
2. W sytuacji o której mowa wyżej dyrektor SZPZOZ w Oleśnicy dokonuje wyłączenia takiej osoby ze składu komisji i powołuje nowego członka komisji.
§ 5
Odrzucenie oferty, wezwanie do usunięcia braków formalnych i unieważnienie
postępowania:
1. Odrzuca się ofertę:
1) złożoną po terminie,
2) zawierającą nieprawdziwe informacje,
3) jeżeli oferent nie określił przedmiotu oferty lub nie podał proponowanej liczby lub ceny świadczeń opieki zdrowotnej,
4) jeżeli zawiera rażąco niska cenę w stosunku do przedmiotu zamówienia,
5) jeżeli jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów,
6) jeżeli oferent złożył ofertę alternatywną,
7) jeżeli oferent lub oferta nie odpowiadają warunkom określonych w przepisach prawa oraz Regulaminie konkursu ofert,
8) złożona przez oferenta, z którym została rozwiązana umowa przez Udzielającego zamówienie w trybie natychmiastowym z przyczyn leżących po stronie oferenta.
2. W przypadku, gdy oferent nie przedstawił wszystkich wymaganych dokumentów, lub gdy oferta zawiera braki formalne, komisja wzywa oferenta do usunięcia tych braków w wyznaczonym terminie pod rygorem odrzucenia oferty.
3. Dyrektor unieważnia postępowanie w przypadku, gdy:
1) nie wpłynęła żadna oferta,
2) wpłynęła jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu chyba, że z okoliczności wynika, że na ogłoszony ponownie konkurs ofert na tych samych warunkach - nie wpłynie więcej ofert,
3) odrzucono wszystkie oferty,
4) kwota najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, którą udzielający zamówienie przeznaczył na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej danym postępowaniu,
5) nastąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzone postępowanie lub zawarcie umowy nie leży w interesie ubezpieczonych, czego nie można było wcześniej przewidzieć.
§ 6
Kolejność czynności pracy komisji:
1. W części jawnej konkursu:
1) stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu ofert oraz podaje liczbę złożonych ofert na poszczególne zakresy świadczeń zdrowotnych,
2) otwiera koperty z ofertami w rozbiciu na poszczególne zakresy świadczeń zdrowotnych,
3) ustala, które z ofert spełniają warunki określone w ogłoszeniu i wzorze oferty,
4) przyjmuje do protokołu wyjaśnienia i oświadczenia zgłoszone przez oferentów.
2. W części niejawnej, komisja może:
1) wybrać ofertę lub większą liczbę ofert, które zapewniają ciągłość udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, ich kompleksowość i dostępność oraz przedstawiają najkorzystniejszy bilans ceny w odniesieniu do przedmiotu zamówienia,
2) nie dokonać wyboru żadnej oferty, jeżeli nie wynika z nich możliwość właściwego udzielania świadczeń opieki zdrowotnej,
3) przeprowadzić negocjacje z oferentami w celu ustalenia:
a) liczby planowanych do udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej
b) ceny w złotych za 1 punkt przeliczeniowy w udzielanych świadczeniach zdrowotnych.
4) w przypadku złożenia większej ilości ofert niż oczekiwanych przez Udzielającego zamówienia w danym zakresie świadczeń i uzyskania przez oferentów takiej samej liczby punktów, komisja konkursowa ostatecznie rozstrzygnie o wyborze ofert spośród złożonych ofert, które uzyskały taką samą ilość punktów.
§ 7
Kryteria ocen ofert i warunki wymagane od oferentów:
1. Kryteria oceny ofert i warunki wymagane od oferentów są jawne i nie podlegają zmianie w toku postępowania.
2. Porównanie ofert w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obejmuje w szczególności: ciągłość, kompleksowość, dostępność, jakość udzielanych świadczeń, kwalifikacje personelu, cenę i liczbę oferowanych świadczeń opieki zdrowotnej oraz kalkulację kosztów.
Ustalone kryteria są następujące:
1) kwalifikacje lekarza (y):
a) za posiadanie tytułu specjalisty (specjalizacja II stopnia w danej dziedzinie odpowiadające danej poradni): 5 punktów,
b) kwalifikacje lekarza bez tytułu specjalisty: 0 punktów,
2) kompleksowość:
a) możliwość realizacji świadczeń w danej poradni jako jedyny oferent: 4 punkty,
b) możliwość realizacji świadczeń w danej poradni z udziałem innego (ych) oferenta (ów): 2 punkty.
3) cena w AOS i PSY:
a) < niż 50 % stawki NFZ (9,20 zł za 1 pkt rozliczeniowy - dla wszystkich poradni z wyjątkiem poradni otolaryngologicznej, dermatologicznej, zdrowia psychicznego i leczenia uzależnień, gdzie za 1 punkt rozliczeniowy stawka wynosi 9,00 zł): 5 punktów,
b) = 50 % stawki NFZ: 3 punkty,
c) > niż 50 % stawki NFZ (nie więcej niż 55% stawki NFZ): 1 punkt,
4) cena w STM:
a) < niż 50 % stawki NFZ za 1 pkt rozliczeniowy): 5 punktów,
b) = 50 % stawki NFZ: 3 punkty,
c) > niż 50 % stawki NFZ (nie więcej niż 60% stawki NFZ): 1 punkt,
5) cena w diagnostyce laboratoryjnej: kryterium ceny (cena najniższa otrzyma największa liczbę punktów, przy czym w ofertach będą porównywane ceny badań laboratoryjnych, których liczba w roku jest większa niż 30 badań danego rodzaju. Np.
|
I oferta
|
II oferta
|
|
1) TSH: 9,00 zł x 4.000,00 badań = 36.000,00 zł
|
1) TSH: 10,00 zł x 4000,00 badań = 40.000,00 zł
|
|
2) FT3: 7,00 zł x 200,00 badań = 1.400,00 zł
|
2) FT3: 9,00 zł x 200,00 badań = 1.800,00 zł
|
|
Suma: 37.400,00 zł
|
Suma: 41.800,00 zł
|
Zamawiający wybierze ofertę nr I.
6) cena w POZ:
a) powyżej 12,01 zł za 1 przyjętego pacjenta: 0,00 punktów,
b) od 11,01 zł do 12,00 zł za 1 przyjętego pacjenta: 2,00 punkty,
c) od 10,01 zł do 11,00 zł za 1 przyjętego pacjenta: 4,00 punkty,
d) poniżej 10,00 zł za przyjętego pacjenta: 6,00 punktów,
e) za wizytę domową:
- do 30,00 zł za 1 wizytę własnym środkiem transportu: 2,00 punkty,
- do 25,00 zł za 1 wizytę samochodem Zamawiającego: 2,00 punkty
- ceny powyżej wartości podanych wyżej: 0,00 punktów.
Maksymalna liczba przyjętych pacjentów w ciągu 1 godziny przyjęć zgodnie z harmonogramem nie może przekroczyć 7 osób.
Warunki wymagane od oferentów:
1) realizacja świadczeń zdrowotnych w poradni w jednostkach organizacyjnych SZPZOZ w Oleśnicy w dniach i godzinach, zgodnie z harmonogramem pracy stanowiącym załącznik nr 1 do umowy,
2) posiadanie prawa wykonywania zawodu (ksero dokumentu),
3) posiadanie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie danej poradni specjalistycznej, stomatologicznej itd. (ksero dyplomu specjalizacji),
4) posiadanie certyfikatu na wykonywanie badań USG, opis badań EEG itd. (w przypadku braku certyfikatu oferent nie może wykonywać odpłatnie takiej procedury) – dotyczy tylko AOS,
5) wpis do właściwego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (podmiotu leczniczego lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, o którym mowa w ustawie o działalności leczniczej) - jeżeli dotyczy,
6) ubezpieczenie się od odpowiedzialności cywilnej (odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń w zakresie udzielonego zamówienia ponosi solidarnie SZPZOZ w Oleśnicy (udzielający zamówienie) i przyjmujący zamówienie (oferent) - (art. 27 ust. 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej z uwzględnieniem zmiany z godnie z ustawą z dnia 14 czerwca 2012 roku),
7) jeżeli ofertę składa podmiot leczniczy, do oferty należy dołączyć listę osób, które będą udzielali świadczeń zdrowotnych na rzecz Udzielającego zamówienia wraz dokumentami potwierdzającymi posiadanie przez te osoby kwalifikacje o których mowa w ust.4 pkt 2 i 4.
§ 8
Rozstrzygnięcie postępowania:
1. Jeżeli nie nastąpiło unieważnienie postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, komisja ogłasza o rozstrzygnięciu postępowania.
2. O rozstrzygnięciu konkursu ofert ogłasza się w miejscu i terminie określonym w ogłoszeniu o konkursie ofert.
3. Ogłoszenie zawiera: nazwę (firmę) albo imię i nazwisko oraz siedzibę albo miejsce zamieszkania i adres oferenta, który został wybrany.
4. Z chwila ogłoszenia rozstrzygnięcia postępowania, następuje jego zakończenie i komisja ulega rozwiązaniu.
§ 9
Udzielającemu zamówienia przysługuje prawo odwołania konkursu ofert oraz przedłużenia terminu składania ofert oraz terminu ogłoszenia rozstrzygnięcia, a w związku z tym przesunięcia terminu obowiązywania umowy.
§ 10
Środki odwoławcze:
1. Oferentom, których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia przez SZPZOZ w Oleśnicy zasad przeprowadzania postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługują środki odwoławcze: protest i odwołanie.
2. W toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, do czasu zakończenia postępowania, oferent może złożyć do komisji umotywowany protest w terminie 7 dni roboczych od dnia dokonania zaskarżonej czynności.
3. Do czasu rozpatrzenia protestu postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ulega zawieszeniu, chyba że z treści protestu wynika, że jest on oczywiście bezzasadny.
4. Komisja rozpatruje i rozstrzyga protest w ciągu 7 dni od dnia jego otrzymania i udziela pisemnej odpowiedzi składającemu protest. Nieuwzględnienie protestu wymaga uzasadnienia.
5. Protest złożony po terminie nie podlega rozpatrzeniu.
6. Informacje o wniesieniu protestu i jego rozstrzygnięciu niezwłocznie zamieszcza się na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej Udzielającego zamówienia.
7. W przypadku uwzględnienia protestu komisja powtarza zaskarżona czynność.
8. Oferent biorący udział w postępowaniu może wnieść do dyrektora SZPZOZ w Oleśnicy, w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania, odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania.
9. Wniesienie odwołania wstrzymuje zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej do czasu jej rozpatrzenia..
10. Odwołanie wniesione po terminie nie podlega rozpatrzeniu.
11. Dyrektor SZPZOZ w Oleśnicy rozpatruje odwołanie w ciągu 7 dni, od daty jego otrzymania.
§ 11
Umowa:
1. Z przyjmującym zamówienie wyłonionym w drodze konkursu ofert udzielający zamówienia zawiera umowę na czas udzielania świadczeń zdrowotnych (odpowiadający czasowi umowy zawartej pomiędzy SZPZOZ w Oleśnicy i DOW NFZ we Wrocławiu).
2. Umowa wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.
3. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie oraz na zasadach określonych w umowie, a udzielający zamówienia do zapłaty wynagrodzenia za udzielanie tych świadczeń.
4. Umowa zawiera w szczególności:
1) określenie zakresu świadczeń zdrowotnych,
2) określenie sposobu organizacji świadczeń zdrowotnych, w tym: miejsca, dni i godzin udzielania świadczeń zdrowotnych,
3) minimalną liczbę osób udzielających określonych świadczeń zdrowotnych,
4) przyjęcie przez przyjmującego zamówienie obowiązku poddania się kontroli przeprowadzanej przez udzielającego zamówienie,
5) określenie rodzajów i sposobu kalkulacji należności, jaką udzielający zamówienia przekazuje przyjmującemu zamówienie z tytułu realizacji zamówienia, a w przypadku ustalenia stawki ryczałtowej - określenie jej wysokości,
6) ustalenie zasad rozliczeń oraz zasad i terminów przekazywania należności,
7) ustalenie trybu przekazywania udzielającemu zamówienia informacji o realizacji przyjętego zamówienia,
8) postanowienia dotyczące szczegółowych okoliczności uzasadniających rozwiązanie umowy za wypowiedzeniem oraz okres wypowiedzenia,
9) zobowiązanie przyjmującego zamówienie do prowadzenia określonej sprawozdawczości statystycznej.
4. Nieważna jest zmiana postanowień zawartej umowy niekorzystnych dla udzielającego zamówienia, jeżeli przy ich uwzględnianiu zachodziłaby konieczność zmiany treści umowy, na podstawie której dokonano wyboru przyjmującego zamówienie chyba, że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy.
5. Przyjmujący zamówienie nie może przenieść na osobę trzecią praw i obowiązków wynikających z umowy, chyba, że umowa stanowi inaczej.
6. Odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń w zakresie udzielonego zamówienia ponoszą solidarnie udzielający zamówienia i przyjmujący zamówienie.
7. Umowa ulega rozwiązaniu:
1) z upływem czasu, na który była zawarta,
2) z dniem zakończenia udzielania określonych świadczeń zdrowotnych,
3) wskutek oświadczenia jednej ze stron, z zachowaniem okresu wypowiedzenia, w przypadku gdy druga strona rażąco narusza istotne postanowienia umowy.
8. Wzór umowy stanowią załączniki do niniejszego regulaminu.
9. W przypadku, gdy oferent, którego oferta została wybrana w postępowaniu konkursowym będzie się uchylał od podpisania umowy, udzielający zamówienia ma prawo wyboru oferty najkorzystniejszej spośród pozostałych ofert, bez przeprowadzania ich ponownej oceny.
§ 12
Ustalenie wartości zamówienia i zakres stosowania mniejszego regulaminu:
1. Podstawą ustalenia wartości zamówienia jest całkowite szacunkowe wynagrodzenie przyjmującego zamówienie, bez podatku VAT, ustalone przez SZPZOZ w Oleśnicy z należytą starannością.
2. Udzielający zamówienia nie może dzielić zamówienia na części lub zaniżać jego wartości celem obniżenia wartości zamówienia poniżej kwoty wyrażonej w złotych stanowiącej równowartość 14.000,00 euro.
3. Niniejszy regulamin nie ma zastosowania do udzielania zamówień, których wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty 14.000,00 euro liczonej według średniego kursu złotego w stosunku do euro, ustalonego w przepisach wydanych na podstawie art. 35 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych.
Regulamin opracował:
.......................................
Stanisław Ptak
W załączeniu wzory:
1) zał. nr 1 - wzór oferty na świadczenia w zakresie będącym przedmiotem zamówienia,
2) zał. nr 2 - wzór oferty na badania laboratoryjne,
3) wzory umów na AOS, STM, PSY, POZ i badania laboratoryjne,
4) wzór ogłoszenia o wniesieniu protestu,
5) wzór protokołu końcowego z negocjacji,
6) ogłoszenie o rozstrzygnięciu postępowania w trybie konkursu ofert.
Załącznik nr 1
do regulaminu konkursu ofert
..............................., dnia □. □.2012 r.
Nr postępowania: .......................... (miejscowość)
(wpisać z ogłoszenia)
FORMULARZ OFERTOWY
na świadczenia zdrowotne w zakresie:
..................................................
(wpisać nazwę poradni)
1. Dane identyfikacyjne i adresowe oferenta:
|
1
|
Nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą
lub imię i nazwisko lekarza.
|
|
|
2
|
Adres siedziby lub adres zamieszkania.
|
|
|
3
|
REGON i NIP lub PESEL.
|
|
|
4
|
Osoby uprawnione do reprezentowania (telefon).
|
|
|
5
|
Rodzaj podmiotu leczniczego lub praktyki lekarskiej.
|
|
|
6
|
Osoba fizyczna
(nie wypełnia się poz. 4 i 5,
a poz. 1; 2 i 3 podaje się imię
i nazwisko lekarza i adres zamieszkania oraz PESEL)
|
|
2. Wykaz personelu medycznego (lekarzy):
|
1
|
Imię /imiona
|
|
|
2
|
Nazwisko
|
|
3. Uprawnienia zawodowe:
|
Nazwa specjalizacji
|
Stopień specjalizacji
|
Data uzyskania
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Kompetencje i doświadczenie zawodowe:
|
Nazwa
|
Wyszczególnienie
|
Data uzyskania
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Dostępność - tygodniowy harmonogram pracy:
|
Dzień tygodnia
|
Od godziny:
|
Do godziny
|
Uwagi
|
|
Poniedziałek
|
|
|
|
|
Wtorek
|
|
|
|
|
Środa
|
|
|
|
|
Czwartek
|
|
|
|
|
Piątek
|
|
|
|
6. Oferta ilościowo - cenowa:
|
Jednostka rozliczeniowa
|
Punkt rozliczeniowy
|
Oferowana liczba punktów
w miesiącu: .........................
|
|
Oferowana cena za 1 punkt
|
W złotych
|
.... . ....,oo zł
|
7. Oświadczenia: *
1) niniejszym oświadczam, że jako oferent jestem:
- podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez
Wojewodę Dolnośląskiego pod numerem .....................,
- praktykę zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez
..........................................., pod numerem: ...................... ,
- osobą fizyczną inną niż wymienione wyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń
zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej,
- osobą fizyczną inną niż wymienione wyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń
zdrowotnych,
2) oświadczam, że jako oferent jestem wpisany do:
- Krajowego Rejestru Sądowego po numerem KRS:
- nie dotyczy,
3) oświadczam, ze jako oferent jestem wpisany do:
- Ewidencji Działalności Gospodarczej prowadzonej przez Prezydenta (Burmistrza) Miasta ..................... , pod
numerem: ....................................
- Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej,
- nie dotyczy.
..........................................
(pieczątka i podpis oferenta)
* właściwe zaznaczyć
Do oferty należy załączyć kserokopie następujących dokumentów (potwierdzone z oryginałem przez oferenta) :
1. Dyplom uczelni i prawo wykonywania zawodu.
2. Dyplom specjalizacji (jeśli oferent posiada).
3. Wpis do właściwego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub
indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu
leczniczego - jeżeli dotyczy.
4. Dowód ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej OC (odpowiedzialność za szkody
wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie udzielonego zamówienia
(specjalności).
5. Lista osób, które będą udzielać świadczeń zdrowotnych na rzecz SZPZOZ w Oleśnicy wraz
z dokumentami potwierdzającymi posiadanie przez te osoby kwalifikacji - jeśli dotyczy.
6. Dowód osobisty.
7. Inne dokumenty: certyfikaty np. w zakresie wykonywania USG - jeśli oferent posiada.
Załącznik nr 2
do regulaminu konkursu ofert
..............................., dnia □. □.2012 r.
Nr postępowania: .......................... (miejscowość)
(wpisać z ogłoszenia)
FORMULARZ OFERTOWY
na świadczenia zdrowotne w zakresie wykonywania badań laboratoryjnych.
1. Dane identyfikacyjne i adresowe oferenta:
|
1
|
Nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą
lub imię i nazwisko Zleceniobiorcy.
|
|
|
2
|
Adres siedziby lub adres zamieszkania.
|
|
|
3
|
REGON i NIP lub PESEL.
|
|
|
4
|
Osoby uprawnione do reprezentowania (telefon).
|
|
|
5
|
Rodzaj podmiotu leczniczego.
|
|
|
6
|
Osoba fizyczna
(nie wypełnia się poz. 4 i 5,
a poz. 1; 2 i 3 podaje się imię
i nazwisko lekarza i adres zamieszkania oraz PESEL)
|
|
2. Wykaz personelu medycznego odpowiedzialnego za wykonanie zleconych badań:
|
1
|
Imię /imiona
|
|
|
2
|
Nazwisko
|
|
3. Uprawnienia zawodowe:
|
Nazwa specjalizacji
|
Stopień specjalizacji
|
Data uzyskania
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Kompetencje i doświadczenie zawodowe:
|
Nazwa
|
Wyszczególnienie
|
Data uzyskania
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Dostępność - tygodniowy harmonogram pracy:
|
Dzień tygodnia
|
Od godziny:
|
Do godziny
|
Uwagi
|
|
Poniedziałek
|
|
|
|
|
Wtorek
|
|
|
|
|
Środa
|
|
|
|
|
Czwartek
|
|
|
|
|
Piątek
|
|
|
|
6. Oferta ilościowo - cenowa:
|
Nazwa badania
|
Oferowana liczba badań
na rok*
|
Oferowana cena brutto
[w zł]
|
|
Badania podstawowe
i biochemiczne:
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Proteinogram (elektroforeza białek).
|
30,00
|
|
|
Hormony płciowe:
|
|
|
|
Testosteron.
|
20,00
|
|
|
Progesteron.
|
20,00
|
|
|
Estradiol
|
20,00
|
|
|
Prolaktyna.
|
20,00
|
|
|
FSH.
|
20,00
|
|
|
LH.
|
20,00
|
|
|
β HCG.
|
20,00
|
|
|
Diagnostyka anemii:
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Witamina B12.
|
20,00
|
|
|
Transferyna.
|
20,00
|
|
|
Kwas foliowy.
|
20,00
|
|
|
Diagnostyka chorób tarczycy:
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Przeciwciała anty - TG.
|
50,00
|
|
|
Przeciwciała anty - TPO.
|
50,00
|
|
|
Diagnostyka chorób nowotworowych:
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
AFP.
|
50,00
|
|
|
ROMA (CA 125 + HE4).
|
10,00
|
|
|
CA 125.
|
50,00
|
|
|
CA 15-3.
|
50,00
|
|
|
CA 19-9.
|
50,00
|
|
|
CEA.
|
50,00
|
|
|
Markery odczynów zapalnych
i chorób reumatycznych:
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Odczyn Walera Rosego.
|
20,00
|
|
|
Przeciwciała p/w cytrulinowe CCP.
|
20,00
|
|
|
Infekcje:
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
HBS antygen.
|
200,00
|
|
|
Anty HBS.
|
100,00
|
|
|
Anty HCV.
|
100,00
|
|
|
Chlamydia trachomatis IgA.
|
20,00
|
|
|
Chlamydia trachomatis IgG.
|
20,00
|
|
|
Chlamydia trachomatis IgM.
|
20,00
|
|
|
Chlamydia pneumoniae IgA.
|
20,00
|
|
|
Chlamydia pneumoniae IgG.
|
20,00
|
|
|
Chlamydia pneumoniae IgM.
|
20,00
|
|
|
Mycoplasma pneumoniae IgM.
|
20,00
|
|
|
Mycoplasma pneumoniae IgG.
|
20,00
|
|
|
Borelia burgodoferi IgM.
|
20,00
|
|
|
Borelia burgodoferi IgG.
|
20,00
|
|
|
VDRL test potwierdzenia (rozdział VDRL, FTA-ABS).
|
10,00
|
|
|
Toksoplazmoza IgA.
|
20,00
|
|
|
Toksoplazmoza IgG.
|
20,00
|
|
|
Toksoplazmoza IgM.
|
20,00
|
|
|
Chlamydia trachomatis antygen (wymaz).
|
20,00
|
|
|
Autoimmunologia:
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Przeciwciała p/w jądrowe ANA 1
|
20,00
|
|
|
Przeciwciała p/w jądrowe ANA 2
|
20,00
|
|
|
Przeciwciała p/w antygenom cytoplazmy neutrofilów (cANCA typ cytoplazmatyczny).
|
20,00
|
|
|
Przeciwciała p/w antygenom cytoplazmy neutrofilów (pANCA typ okołojądrowy).
|
20,00
|
|
|
Przeciwciała p/w dsDNA.
|
20,00
|
|
|
Immunologia i składniki dopełniacza:
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Przeciwciała całkowite IgM.
|
20,00
|
|
|
Przeciwciała całkowite IgG.
|
20,00
|
|
|
Ceruloplazmina.
|
20,00
|
|
|
Dopełniacz, składowa C-3.
|
20,00
|
|
|
Dopełniacz, składowa C-4.
|
20,00
|
|
|
Serologia:
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Grupa krwi.
|
200,00
|
|
|
Alloprzeciwciała odpornościowe.
|
50,00
|
|
|
Mikrobiologia:
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Mocz - posiew (bad. bakter.).
|
1.000,00
|
|
|
Kał - posiew (bad. bakt.).
|
100,00
|
|
|
Kał - posiew w kierunku SS.
|
20,00
|
|
|
Wymaz z gardła (bad. bakter.).
|
200,00
|
|
|
Wymaz z migdałków (bad. bakter.).
|
20,00
|
|
|
Wymaz z jamy ustnej (bad. bakter.).
|
20,00
|
|
|
Wymaz z nosa (bad. bakter.).
|
20,00
|
|
|
Wymaz z worka spojówkowego (bad. bakter.).
|
20,00
|
|
|
Wymaz z ucha (bad. bakter.).
|
20,00
|
|
|
Wymaz z rany (bad. bakter.).
|
20,00
|
|
|
Wymaz z ze zmian skórnych (bad. bakter.).
|
20,00
|
|
|
Wymaz z kanału szyjki macicy (bad. bakter.).
|
50,00
|
|
|
Wymaz z pochwy w kierunku paciorkowców z grupy B (GBS).
|
20,00
|
|
|
Płyn z jamy ciała - posiew (bad. bakter.).
|
20,00
|
|
|
Ropa - posiew.
|
20,00
|
|
|
Plwocina - posiew.
|
20,00
|
|
|
Identyfikacja prątków.
|
20,00
|
|
|
Identyfikacja prątków atypowych.
|
10,00
|
|
|
Lekowraźliwość prątków podstawowa.
|
10,00
|
|
|
Lekowraźliwość prątków rozszerzona.
|
10,00
|
|
|
Badania mykologiczne, izolacja
i identyfikacja (włosy, skóra, paznokcie).
|
20,00
|
|
|
Cytologia ginekologiczna.
|
850,00
|
|
* faktyczna liczba badań może być nieco inna od planowanej. Podana liczba badań jest średnią z realizacji badań za okres od
01.07.2011 roku do 30.06.2012 roku. Zleceniodawca zapłaci za wszystkie zlecone i wykonane prawidłowo badania.
ZLECENIOBIORCA ZLECENIODAWCA
........................................ ..........................................
